Par Pesach Benson • 14 janvier 2026
Jérusalem, 14 janvier 2026 (TPS-IL) — Les erreurs médicales demeurent l'une des principales causes de décès dans le monde, rivalisant avec les maladies cardiaques et le cancer, alors que les systèmes de santé continuent de peiner à réduire les préjudices évitables. Un nouvel article d'opinion du professeur Mayer Brezis de l'Université hébraïque de Jérusalem soutient que la persistance des erreurs médicales ne reflète pas un manque de connaissances médicales, mais un échec systémique à confronter ouvertement les erreurs et à en tirer des leçons.
Publié dans la revue à comité de lecture Risk Management and Healthcare Policy, l'article examine pourquoi des décennies d'initiatives de sécurité des patients n'ont produit que des résultats limités. Le professeur Brezis soutient que la peur des conséquences juridiques, la défensive institutionnelle et une mauvaise communication poussent régulièrement les organisations de santé à nier, minimiser ou dissimuler les erreurs. Cette culture du « nier et défendre », soutient-il, empêche un apprentissage significatif et permet aux mêmes défaillances de se reproduire, parfois avec des issues fatales.
Selon l'article, les ruptures de communication figurent parmi les causes les plus fréquentes d'erreurs médicales. Dans de nombreux environnements cliniques, les médecins, les infirmières et les techniciens hésitent à soulever des préoccupations lorsqu'un problème semble survenir, craignant le blâme, des représailles ou des dommages professionnels. Les recherches menées dans les secteurs de la santé et d'autres industries à haut risque, comme l'aviation, montrent que les systèmes manquant de sécurité psychologique sont significativement plus sujets aux défaillances catastrophiques.
Brezis illustre le coût humain de cette culture par une tragédie familiale personnelle. Son petit-fils est décédé après qu'une cardiopathie congénitale complexe n'ait pas été détectée lors d'une échographie de grossesse de routine. Ce n'est qu'après la mort de l'enfant que le dépistage universel par oxymétrie de pouls a été mis en œuvre au niveau national, une réforme qui a depuis permis d'identifier des conditions similaires précocement et qui permettrait de sauver des dizaines de nourrissons chaque année.
« Les erreurs deviennent mortelles lorsque les systèmes refusent d'en tirer des leçons », écrit Brezis, soulignant que reconnaître l'échec ne consiste pas à attribuer le blâme, mais à prévenir la prochaine tragédie. Assumer la responsabilité, soutient-il, est le seul moyen de donner un sens au préjudice déjà survenu.
L'article appelle à un changement fondamental dans la manière dont les systèmes de santé réagissent lorsque les choses tournent mal. Plutôt que le secret et la défensive juridique, le professeur Brezis plaide pour une culture de transparence, d'humilité et de discussion ouverte, où les erreurs sont divulguées, examinées et traitées de manière constructive. Le leadership, souligne-t-il, joue un rôle décisif dans la création de la sécurité psychologique et la protection du personnel qui s'exprime.
La divulgation obligatoire des erreurs et l'examen structuré sont essentiels pour réduire les préjudices évitables, mais seulement s'ils sont associés à de solides politiques de sécurité psychologique et à une formation ciblée en communication.
Les organisations de santé doivent exiger des cliniciens qu'ils signalent rapidement les erreurs et les quasi-accidents, avec des processus clairs pour examiner ce qui s'est mal passé et pourquoi, en se concentrant sur les défaillances du système plutôt que sur le blâme individuel. Dans le même temps, le personnel a besoin de protections explicites contre les représailles, afin que le fait de soulever des préoccupations soit considéré comme une responsabilité professionnelle plutôt qu'un risque personnel. La formation à la communication devrait renforcer cette culture en améliorant les transmissions, les protocoles d'escalade et la prise de décision en équipe, tout en donnant aux infirmières, aux internes et aux autres personnels de première ligne les moyens de remettre en question les hypothèses et de s'exprimer lorsque quelque chose ne semble pas correct.
La responsabilité du leadership quant à la manière dont les défaillances sont traitées et si elles conduisent à des changements significatifs est tout aussi critique. Les cadres supérieurs et les chefs de département devraient être évalués non seulement sur les résultats cliniques, mais aussi sur la transparence, le suivi et les améliorations mesurables de la sécurité après des événements indésirables. Les incidents graves doivent déclencher des correctifs au niveau du système — tels que de nouveaux outils de dépistage, des listes de contrôle standardisées ou des procédures révisées — au lieu d'être résolus discrètement par des examens internes ou des règlements juridiques.
Les cadres juridiques jouent également un rôle : séparer les enquêtes d'apprentissage et de sécurité des processus de responsabilité peut réduire les comportements défensifs et encourager une analyse honnête. Sans engagement de la direction et structures juridiques favorables, la divulgation risque de devenir une formalité plutôt qu'un moteur de soins plus sûrs.
Sans ouverture et responsabilité, conclut Brezis, les erreurs médicales continueront de coûter des vies malgré les progrès du traitement. Tirer des leçons de l'échec, soutient-il, n'est pas une option mais une nécessité pour sauver des patients et restaurer la confiance dans les soins de santé.
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